對于醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為；對于零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為；對于參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。

    日前，有媒體曝光了沈陽市兩家定點醫療機構騙保事件，引發社會高度關注。11月21日，國家醫保局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動發布會，決定在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處醫療機構套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。同時，首次公布了國家級舉報電話，并要求各地建立舉報獎勵制度，以群眾舉報為重點線索，結合醫保智能監控、大數據分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規行為。

    騙保事件并非個案

    事實上，醫療機構騙保事件并非個案。根據公開報道，2009年至2012年年底，海南省安寧醫院從院長到護士集體參與套取醫保2414萬元；去年6月份，四川省在全省范圍內開展的為期半年整治醫療保險領域欺詐騙保專項行動中，全省共檢查醫療機構2213家，發現1942家有違規行為，查出違規金額3696萬元；2018年年初，媒體披露，在安徽中醫藥大學第三附屬醫院，為了套取醫保基金，該院醫護人員在檢查、診斷、住院等環節大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……

    全國各地不斷出現騙保案件折射出醫保基金制度實操中的監管缺位。“今年9月份，國家醫保局聯合衛生健康委、公安部、藥監局等四部門在全國范圍內開展了打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動，在專項行動進入關鍵時期，曝出如此手段猖獗、性質惡劣的案件，令人震驚、影響極壞，反映出醫保基金監督管理仍是醫保工作的重要短板，說明各地專項行動還需要進一步加大力度。”國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波指出，此次專項行動“回頭看”聚焦三類行為主體：一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。

    不斷加大監控力度

    “事實上，在我國非一線城市、中小醫院騙保、套保行為相對較多。”

    南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，為了引導分級診療的推行，現行醫保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫院傾斜。然而，受傳統觀念影響，三級醫院人山人海、一級醫院門可羅雀在不少城市仍是常態。醫療資源與報銷比例的不匹配在一定程度上增加了投機風險。此外，醫生對病患的診療、開藥、住院過程專業自主性極強，這為醫保基金的監管帶來了難度。與此同時，在套取醫保基金過程中，由于醫患雙方看似利益一致，增強了騙保的隱蔽性，加大了醫保監管調查取證的難度，也造成了地方醫院有空可鉆。

    防范醫療機構或個人套取醫保基金，既需要依法管理，也需要優化制度設計。中國體改研究會公共政策研究部高級研究員熊茂友認為，一方面對套取醫保基金的行為應加大打擊力度，提高違法成本，另一方面應完善規則設計，讓監管主體和責任更明確、監管手段和方法更多樣。要通過改革醫保基金給付方式，形成醫患之間的監督制約機制，還應充分利用數據化和網絡化技術，創新監管機制，變事后監控為實時無盲區在線監控。對參保人加強教育，使其明白醫保資金是百姓的救命錢，自覺抵制騙保行為。

    專項行動延至明年

    相關部門已經行動起來加強醫保部門的監管能力。“基金監管急在治標，重在治本。”黃華波介紹，在綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，特別是在沈陽騙保事件曝光后，國家醫保局決定將專項行動時間相應后延到明年1月份。

    據了解，沈陽嚴肅查處近期暴露出來的兩家民營醫院涉嫌騙取醫保基金案件，有關部門現已基本查明，犯罪嫌疑人以合法醫院為掩護，通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛假治療等方式，騙取國家醫保基金，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時，已對涉案人員依法刑事拘留37人，監視居住1人，取保候審1人，移交市紀委監委2人。

    日前，為進一步規范醫保基金使用秩序，加強醫療保障基金監管，江西省開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，檢查對象包括定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員。江西還將重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為，其中包括復查大額醫療費用票據、復查過高門診費用的真實性，對2017年以來住院醫療費用超過5萬元的票據全面復查。

    接下來，國家醫保局要求各地以群眾和社會舉報信息為重點線索，結合智能監控篩查、大數據分析等發現可疑線索，同時要開展暗訪，發現違法違規線索，精準鎖定目標，查實違法違規行為。明年1月份，專項領導小組將抽調部分地方工作人員，對部分省份“回頭看”工作抽查復查。沒有發現問題、沒有查出大案要案的省份將可能被抽查復查。此外，國家醫保局將探索第三方參與基金監管，并開展醫保基金監管誠信體系建設，以此保障醫保基金安全，讓違規違法者寸步難行。