新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，同時可伴有心臟、腎臟、腸道等多個器官損傷。呼吸支持治療是呼吸衰竭的主要治療手段，體外膜肺氧合（ECMO）是重癥新型冠狀病毒肺炎的挽救性治療手段，應(yīng)及時、規(guī)范、合理的應(yīng)用。

    一、適用人群

    符合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案中診斷為重型和危重型的患者。

    二、臨床預(yù)警

    重型和危重型患者，需要進(jìn)行密切的生命體征、血氧飽和度（SpO2）、意識狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估。

    此外，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：

    1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；

    2.組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；

    3.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

    4.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

    三、氧療與無創(chuàng)通氣治療

    （一）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

    PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。

    1.應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

    2.接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1-2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。

    （二）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。

    PaO2/FiO2低于200 mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。

    1.接受HFNC或NIV的患者，無禁忌癥的情況下，建議同時實施清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應(yīng)當(dāng)盡可能大于12小時。

    2.部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

    若HFNC或NIV時FiO2持續(xù)≥70%,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)動脈血?dú)獾亩ㄆ诒O(jiān)測，進(jìn)一步明確患者的氧合狀態(tài)。

    四、有創(chuàng)機(jī)械通氣

    一般情況下，PaO2/FiO2小于150 mmHg，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進(jìn)行評估。

    值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

    （一）氣管插管的指征需要更加全面的評估和把握。

    存在以下情況時，應(yīng)及時插管，實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。

    1.呼吸窘迫加重或吸氣努力過強(qiáng)：實施HFNC或NIV治療時，低氧血癥無法改善（SPO2≤93%），或呼吸頻數(shù)(RR≥35次/分)、潮氣量過大（>9～10ml/kg 理想體重）或吸氣努力過強(qiáng)等表現(xiàn)。

    2.組織缺氧或乳酸進(jìn)行性升高：實施HFNC或NIV治療時，組織缺氧加重的表現(xiàn)，如乳酸進(jìn)行性升高或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）進(jìn)行性下降等表現(xiàn)。

    3.血流動力學(xué)不穩(wěn)定或意識障礙：實施HFNC或NIV治療時，仍然存在或合并意識障礙、休克時，立即開始有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

    （二）有創(chuàng)機(jī)械通氣的實施。

    早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。

    1.小潮氣量通氣。

    建議初始潮氣量6ml/kg 理想體重【理想體重（男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理想體重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)-152.4] kg】。

    若平臺壓超過30cmH2O或驅(qū)動壓超過15cmH2O，應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險；

    2.呼氣終末正壓（PEEP）設(shè)置。

    在設(shè)置PEEP時，需兼顧平臺壓和（或）驅(qū)動壓。按照FiO2-PEEP關(guān)聯(lián)表（ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法）設(shè)定的PEEP時，往往平臺壓或驅(qū)動壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。

    3.肺復(fù)張。

    對于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新冠患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。

    4.俯臥位通氣。

    多數(shù)中重度ARDS患者采用俯臥位通氣時氧合明顯改善。建議常規(guī)實施俯臥位通氣（每日16 小時以上）。部分患者可考慮同時采用俯臥位通氣及肺復(fù)張。

    5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松。

    對于中重度ARDS患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的人機(jī)不同步或高驅(qū)動壓（>15cmH2O）,建議加用肌松劑。

    6.有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離。

    經(jīng)治療后若氧合改善（PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動評估撤機(jī)程序。

    （三）氣道管理。

    加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果。

    建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。

    在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。

    五、體外膜氧合

    體外膜肺氧合（ECMO）主要應(yīng)用原理是應(yīng)用泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（人工肺）進(jìn)行氣體交換之后再將充分氧合血回輸體內(nèi)，完全或部分替代心、肺功能，是常規(guī)治療無效的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的挽救性治療手段。

    （一） ECMO啟動時機(jī)。

    在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，PEEP≥5 cmH2O，且無禁忌癥），保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施 ECMO：

    1.PaO2/FiO2＜50 mmHg超過3小時；

    2.PaO2/FiO2＜80 mmHg超過6小時；

    3.動脈血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；

    4.呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30 cmH2O或驅(qū)動壓 > 15cmH2O；

    5.合并心源性休克或者心臟驟停。

    符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動ECMO治療。延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

    （二） ECMO禁忌證。

    ECMO沒有絕對的禁忌證，根據(jù)既往經(jīng)驗和研究結(jié)果，合并以下情況時，ECMO治療效果不佳，可認(rèn)定為相對禁忌證：

    1.合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾病, 如嚴(yán)重大腦功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷、惡性腫瘤晚期等；

    2.存在抗凝禁忌；

    3.在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下（FiO2＞0.9，平臺壓＞30 cmH2O），機(jī)械通氣超過7天；

    4.伴有嚴(yán)重多器官功能衰竭；

    5.存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等，無法建立ECMO血管通路等。

    （三）ECMO模式選擇。

    危重型新冠病毒肺炎患者僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用VAV-ECMO模式。

    （四）ECMO的建立。

    1.建立前準(zhǔn)備。

    2.血管通路的選擇。

    3.置管操作。

    （五）ECMO過程管理。

    1.機(jī)械通氣管理。

    實施ECMO后，嚴(yán)格實施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置：潮氣量＜4～6ml/Kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O， PEEP 5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。

    對于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。

    2.抗凝。

    普通肝素是ECMO期間最常用的抗凝藥物。應(yīng)據(jù)患者情況進(jìn)行個體化抗凝；建議APTT維持于40～55秒，和（或）ACT維持于180～220秒，每2～4小時監(jiān)測一次。需要多個指標(biāo)動態(tài)判斷，常規(guī)監(jiān)測血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等指標(biāo)。

    有條件可監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）及抗凝血酶III等指標(biāo)綜合判斷。

    3.出血。

    積極查找出血原因，根據(jù)出血部位及出血量采取局部壓迫、填塞、縫合結(jié)扎等措施，必要時需外科積極處理。

    4.ECMO相關(guān)感染。

    院內(nèi)感染將導(dǎo)致 ECMO 支持時間、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間延長。危重型新型冠狀病毒肺炎患者ECMO救治中應(yīng)當(dāng)警惕多重耐藥菌（肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等）的感染，一旦感染將導(dǎo)致預(yù)后不良。感染部位以下呼吸道感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、血流感染和泌尿系感染最為常見。

    預(yù)防方面，盡量選用外周靜脈間斷推注藥物和輸血。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防（VAP)的操作，必要時早期氣管切開。

    早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群異位及避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。

    5.血流動力學(xué)監(jiān)測。

    經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查容易實施, 推薦作為常規(guī)應(yīng)用。不推薦應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管和肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)。

    6.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。

    ECMO早期建議充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時聯(lián)合肌松劑治療。氧合改善、病情穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)降低鎮(zhèn)靜深度，盡快恢復(fù)患者自主呼吸。

    （六）ECMO的撤離。

    1.撤離評估。

    ECMO撤離評估及實施尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可參考以下指標(biāo)：原發(fā)病的控制及改善、肺順應(yīng)性、CO2清除能力、氧合情況以及胸部影像學(xué)征象等，當(dāng)上述條件改善后可考慮撤除ECMO。

    VA-ECMO輔助的患者，除肺恢復(fù)情況外還需評估心功能恢復(fù)情況。

    2.ECMO撤離策略。

    VV-ECMO可通過直接關(guān)閉ECMO氧氣氣流的方式進(jìn)行，而無需對血流量進(jìn)行調(diào)整。血流量降至2L/min以下甚至更低，血栓發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。對于各項指標(biāo)符合要求的患者（SaO2＞95%、PaCO2＜50mmHg），可考慮撤離ECMO。

    3.ECMO管路拔除。

    拔管前不必立即停用肝素，而在24小時內(nèi)逐漸減停，以減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，而后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝。

    靜脈穿刺部位局部壓迫30分鐘以上，動脈穿刺部位局部壓迫60分鐘以上。撤除后24小時內(nèi)可超聲評估患者血栓形成情況。